Le protocole de coopération pour la macroscopie a enfin vu le jour, après six années de démarches pour le faire valider par l’AP-HP, une première à l’échelle locale comme nationale qui met en valeur la profession de technicien macroscopiste encore méconnue et pourtant essentielle au diagnostic et au parcours de soins des patients. Ce protocole marque un tournant pour la discipline en permettant le transfert de la prise en charge des pièces opératoires du médecin vers le ou la technicien(ne) de laboratoire. Pour mieux comprendre les besoins à l’origine de ce protocole et son bénéfice au quotidien, nous sommes allés à la rencontre d’Anne Couvelard, médecin pathologiste et cheffe du département d’anatomopathologie de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard, de Margot Bucau, médecin pathologiste au sein du service, de Véronique Colmant, cadre supérieure de santé des quatre services de pathologie du DMU DREAM, de Cynthia Horth et Lucie Bare, techniciennes macroscopistes sur le site de Bichat-Claude-Bernard qui a porté le montage du protocole et sa validation par l’AP-HP, et de Benoit Perrin, technicien macroscopiste sur le site de Beaujon. Le Département de Pathologie bi-site Bichat-Beaujon s’implique fortement, et l’adhésion à ce protocole est basée sur le volontariat.
Qu’est-ce qu’un protocole de coopération ? Sa mise en place nécessite-t-elle une formation particulière pour le professionnel délégué ?
Véronique Colmant : C’est une délégation de tâches d’un professionnel vers un autre professionnel dans un établissement hospitalier. Dans notre cas, c’est la délégation de tâches d’un médecin vers un technicien de laboratoire pour la prise en charge de la macroscopie fraîche ou fixée d’un prélèvement. Un protocole de coopération doit être bénéfique pour toutes les parties : patients, institution, personnels paramédical et médical. Pour les médecins, il libère du temps pour la lecture des lames des prélèvements qui nécessitent une expertise plus poussée. Pour le patient, la prise en charge du prélèvement est plus rapide et le délai de rendu du diagnostic s’en trouve réduit. Pour les techniciens, c’est une vraie valorisation de leur métier avec une montée en compétences.
Benoit Perrin : Chaque protocole de coopération définit son besoin en formation ; un diplôme universitaire pour la macroscopie est obligatoire dans le cadre de notre protocole. En ce qui me concerne, la formation a duré six mois avec quinze heures de cours et dix semaines de stage dans deux hôpitaux différents. À l’hôpital Beaujon, j’ai travaillé sur le digestif (colorectal, foie, pancréas), et à l’hôpital Tenon sur d’autres spécialités comme la gynécologie et la stomatologie, ce qui m’a permis de voir un panel très large de pièces opératoires. En plus du diplôme universitaire, j’ai validé une habilitation avec le médecin qui supervisait progressivement les pièces que je prenais en charge jusqu’à ce que je sois autonome.
Quelles ont été les grandes étapes de la mise en place du protocole de coopération pour la macroscopie ?
Véronique Colmant : La mise en place a pris environ six ans. D’abord, une lettre d’intention a été rédigée et validée par l’Agence Régionale de Santé en 2019. Au même moment, il y a eu une réorganisation nationale des protocoles de coopération avec de nouveaux textes de lois, un circuit de validation revu. Nous avons aussi été bloqués par l’impossibilité d’informer directement le patient sur la prise en charge de son prélèvement par un technicien de laboratoire, car nous ne sommes pas en contact avec la patientèle. Après consultation de la Direction des affaires juridiques de l’AP-HP, nous avons été autorisés à proposer une information par affichage à différents points d’étape du parcours patient : consultations d’anesthésie, de dermatologie, préopératoires. Ensuite, le protocole a été examiné par plusieurs commissions, dont la Commission des Soins et la Commission Médicale d’Établissement, avant d’être validé pour l’ensemble des sites de l’AP-HP.
Margot Bucau : En parallèle, il y a eu la mise en place effective dans le service, à l’hôpital Bichat-Claude-Bernard. Il a fallu rédiger des protocoles pour toutes les pièces opératoires, puis qu’ils soient validés par les médecins référents de chaque spécialité, et définir les conditions d’exclusion, c’est-à-dire les situations où le ou la technicien(ne) doit s’arrêter et passer la main au délégant. Nous mettons à jour ces protocoles tous les deux ans.
Quels obstacles avez-vous rencontrés lors de la mise en place de ce protocole ?
Véronique Colmant : Ce n’est pas toujours évident de répartir les pièces opératoires entre internes et techniciens. J’attache de l’importance à ce que les pièces d’intérêt soient reparties de façon équitable entre les professionnels concernés.
Margot Bucau : Oui, certaines spécialités sont très demandées par les internes, comme par exemple l’ORL à l’hôpital Bichat-Claude-Bernard, avec peu de pièces, et c’est parfois compliqué pour Lucie et Cynthia de maintenir leur expertise. Nous discutons entre médecins et techniciens à chaque début de semestre d’internes pour répartir les prélèvements.
Benoit Perrin : Je rejoins ce qui a été dit, côté techniciens, à l’hôpital Beaujon. Comme je suis à 80 % en macroscopie, les autres techniciens qui travaillent en binôme avec les pathologistes y sont moins souvent. Nous avons dû trouver un rythme pour que chacun puisse en faire sans se sentir lésé. Cela a mis entre six mois et un an à se mettre en place, et aujourd’hui ça fonctionne très bien !
Véronique Colmant : Le deuxième blocage, c’est le temps. On parle de déléguer des tâches médicales aux techniciens de laboratoire. Il faut donc pouvoir libérer du temps technique pour ces activités médicales et ce n’est pas toujours possible, notamment dans certains services où les effectifs sont très tendus.
Qu’est-ce que ce protocole change dans l’organisation du travail ?
Cynthia Horth : Nous avons repensé l’organisation pour intégrer le poste de macroscopiste dans le fonctionnement quotidien. À l’hôpital Bichat-Claude-Bernard, nous sommes deux techniciennes formées et nous faisons de la macroscopie déléguée une semaine sur deux : le matin nous faisons de la macroscopie classique (en binôme médecin-technicien) et l’après-midi nous sommes sur notre délégation. L’autre semaine où nous ne faisons pas de macroscopie déléguée, les autres techniciens tournent sur ce poste en macroscopie classique.
Lucie Bare : Cela implique aussi une traçabilité. En ce qui nous concerne, nous tenons un fichier Excel pour tous les dossiers patients. Nous traçons aussi les numéros patients, la date du jour, le code examen et le motif d’une éventuelle reprise, c’est-à-dire la raison pour laquelle nous devons faire de nouveaux prélèvements : manque de prélèvements, mauvais ciblage, lésion inattendue. Nous consultons également une boîte mail tous les jours car les patients peuvent communiquer leur refus que la pièce soit prise en charge par un technicien de laboratoire.
Au quotidien, que vous apporte la macroscopie déléguée ?
Benoit Perrin : C’est ce que je préfère dans l’anatomopathologie. Chaque pièce est différente, c’est moins routinier que d’autres postes. Bien sûr, la plupart des pièces sont très protocolisées. Pour un placenta, par exemple, nous suivons les mêmes étapes : nous prenons le cordon et la membrane en premier, puis les prélèvements systématiques. Selon la pathologie, nous adaptons les prélèvements : nous allons prendre plus ou moins de blocs, nous attarder davantage sur certaines zones.
Lucie Bare : Le fait d’avoir des retours des médecins sur les pièces que nous traitons nous fait progresser. Nous apprenons toujours de nouvelles choses, et je me sens vraiment chanceuse de pouvoir faire ça. C’est vrai que la macroscopie augmente la charge de travail, et que le diplôme est très dense, avec de nombreuses connaissances en médecine, en anatomie, en chirurgie à assimiler. Cela demande un certain investissement personnel, notamment à la maison pour réviser. Mais malgré tout, c’est très positif. À mon sens, c’est vraiment le summum du métier de technicien de laboratoire !
Existe-t-il des obligations de reporting ?
Véronique Colmant : Oui, nous transmettons chaque année un bilan à l’Agence Régionale de Santé, avec des indicateurs qui ont été définis au moment de la mise en place du protocole : le pourcentage de prélèvements en macroscopie déléguée par rapport au total des prélèvements, le taux de reprises, la satisfaction des médecins et techniciens via des enquêtes de satisfaction, le nombre d’événements indésirables qui ont nécessité d’interrompre l’activité. Dans les protocoles, il y a des guidelines précises qui indiquent quand il faut arrêter l’activité, par exemple s’il n’y a pas de renseignement clinique, le prélèvement n’est pas pris en charge.
Anne Couvelard : Dès qu’il y a une discordance avec le protocole, c’est tracé et les techniciennes en réfèrent au médecin. La pièce peut malgré tout être prise en charge par une technicienne, mais avec une surveillance renforcée.
Pourrait-on imaginer d’autres protocoles de coopération en anatomopathologie à l’avenir ?
Benoit Perrin : On pourrait envisager un protocole de coopération en cytologie, notamment pour la lecture des frottis. Profitons de notre protocole de coopération pour la macroscopie maintenant validé et en place : la macroscopie, c’est un moment indispensable, sans macroscopie il n’y a pas de bloc, pas de coupe, pas de diagnostic. Il faut que cette activité avance et se développe en dehors de notre Département « initiateur », à l’AP-HP et au-delà.
