Le chlorure de Rubidum-82 (82Rb-) est un médicament radiopharmaceutique (MRP), administré dans le cadre d’un examen de Tomographie par Emission de Positons (TEP), pour évaluer l’irrigation sanguine du muscle cardiaque. En mimant le comportement biologique du potassium, il est rapidement capté par les cellules du myocarde ce qui permet de visualiser avec précision la distribution du sang dans le cœur et de détecter d’éventuelles anomalies de perfusion. Il est produit à partir du d’un générateur de Strontium-82 (82Sr), un autre radio-isotope : ce générateur est présent dans le service de médecine nucléaire ce qui permet d’être autonome dans la production du médicament. En effet, en raison de la très courte demi-vie du 82Rb- (76 secondes), celui-ci ne peut être ni stocké ni déplacé. En France, il a été utilisé pour la première fois en 2009 dans le cadre de la participation de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard à l’essai multicentrique européen EVINCI puis à l’essai multicentrique français RUBIS dont il était promoteur de 2012 à 2014. Aujourd’hui, deux solutions disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) et sont disponibles en France.
Fonctionnement
La période radioactive ou les demi-vies correspond au temps au bout duquel l’activité radioactive a diminué de moitié. Ici, celle du 82Sr et celle du 82Rb sont respectivement de 25,3 jours et de 76 secondes. Cela implique une organisation très spécifique en pratique. Le générateur est remplacé tous les 40 à 60 jours et permet ainsi de produire le 82Rb de façon répétée. En raison de cette très courte durée de vie, des dispositifs médicaux dédiés ont été développés : un chariot intégrant le générateur et permettant, en une seule action, l’élution, la mesure de l’activité et l’injection au patient du chlorure de Rb-82, pendant l’acquisition des images TEP. Les acquisitions au repos et à l’effort sont réalisées au cours d’un seul examen, synchronisées à l’Électrocardiogramme (ECG), et durent environ 30 minutes. L’injection réalisée pendant l’acquisition TEP permet également de visualiser, au moyen d’une reconstruction dynamique, le flux sanguin myocardique et de calculer la réserve coronaire. Le principal avantage de la TEP au 82Rb par rapport à la scintigraphie conventionnelle est la possibilité de quantifier le flux sanguin myocardique exprimé en ml/min/g de tissu. Avec une dose d’environ un millisievert (mSv) pour les deux injections contre environ 6 mSv pour une scintigraphie conventionnelle au SESTAMIBI (autre médicament radiopharmaceutique utilisé en imagerie myocardique), elle est également plus avantageuse du point de vue de la radioprotection du patient.
Équipement
Les deux solutions disponibles sur le marché reposent sur un système intégré comprenant un chariot d’injection autoblindé, équipé d’une interface de commande tactile, ainsi qu’un générateur 82Sr/82Rb-. Elles incluent également des kits de consommables (seringues, tubulures, flacons…) et une sonde de détection bêta qui permet de contrôler l’activité administrée. Leur utilisation nécessite un programme de contrôle qualité, incluant notamment la calibration de la sonde bêta et la vérification de la présence éventuelle de radio-contaminants (82Sr et 85Sr) susceptibles d’être libérés lors de l’élution.
TEP ou scintigraphie ?
Si la TEP au chlorure de Rubidium-82 est utilisée dans le même but que la scintigraphie au SESTAMIBI, à savoir rechercher un manque d’irrigation du muscle cardiaque, les sociétés européennes de cardiologie (ESC) et de médecine nucléaire (EANM), de leur côté, soulignent les avantages de la TEP par rapport à la scintigraphique : des images plus précises notamment grâce à la correction d’atténuation (perte de signal des images liée à l’absorption des rayonnements par les tissus du corps) au moyen du scanner, une meilleure sensibilité ainsi que la possibilité de quantifier la réserve coronaire.
Dans le service de médecine nucléaire de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard, la TEP au Rubidium-82 est prescrite notamment pour les patients souffrant d’obésité, ceux qui ne peuvent pas réaliser un effort physique maximal, ceux chez qui on suspecte des sténoses tritronculaires équilibrées (rétrécissement des trois principales artères coronaires), ou bien encore les patientes avec un volume mammaire important.
Prise en soin du patient
Avant l’examen
Il est demandé au patient de suivre un régime strict : pas de thé, café, banane, chocolat, boisson énergisante, Coca) afin de pouvoir réaliser le test d’effort par médicament (Régadénoson ou Dipyridamole). Dans le cas de consommation d’un des aliments proscrits, le test d’effort chimique sera impossible et les images du cœur à l’effort ne seront pas réalisées. Le manipulateur en électroradiologie médicale vérifie l’absence des contre-indications au test d’effort pharmacologique (antécédents cardiaques, pathologies respiratoires, traitements en cours) ainsi que l’absence de grossesse chez les femmes de moins de 50 ans. La prise en soins se poursuit par la pose d’un cathéter veineux, la réalisation d’un électrocardiogramme de repos et la mesure de la tension artérielle, afin d’établir un état clinique de référence avant le début de l’examen.
Pendant l’examen
L’examen débute par un scanner basse dose (à faible irradiation), utilisé pour corriger les effets d’atténuation et permettre la superposition des images TEP de repos et d’effort. L’acquisition de repos est réalisée lors de la première injection de 82Rb pendant environ 7 minutes. Un nouvel électrocardiogramme est réalisé. Les images TEP non corrigées sont alors alignées sur le scanner, étape essentielle pour garantir la qualité des reconstructions finales. Le médicament permettant le test d’effort pharmacologique est ensuite administré par le manipulateur et en présence du cardiologue. L’acquisition TEP d’effort débute au moment de la seconde injection de Rubidium 82. Les acquisitions de repos et d’effort sont réalisées selon les mêmes modalités, avec synchronisation cardiaque grâce à l’électrocardiogramme (ECG), permettant des reconstructions dynamiques, statiques et synchronisées. Un électrocardiogramme de contrôle est réalisé en fin d’examen et le patient reste sous surveillance jusqu’à la disparition complète des effets secondaires liés à la stimulation pharmacologique.
La TEP cardiaque au Rubidium-82 s’impose progressivement comme la référence pour l’exploration de la perfusion myocardique dans certaines indications, en complément de la scintigraphie au SESTAMIBI. Elle permet une imagerie plus précise, rapide, moins irradiante et offre la possibilité de quantifier le flux sanguin myocardique et de détecter plus finement l’ischémie (arrêt de la circulation du sang dans un tissu ou un organe), notamment microvasculaire. En France, la TEP cardiaque au Rubidium-82 séduit de plus en plus de services de médecine nucléaire. Les équipes de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard, parmi les premières de l’AP-HP et du DMU DREAM à l’avoir adopté, se félicitent d’une mise en place fluide, de la formation à cet examen, jusqu’à son insertion dans l’activité TEP.